Manejo de la conducta en procedimientos invasivos en odontopediatría

http://www.youtube.com/watch?v=gn0voU0WAVo

Transmisión de noticias difíciles-Relación médico paciente

http://www.youtube.com/watch?v=a5a3D2aj43Y

Guía de a t enc ión d e p e rso n a s c on V I H / SIDA en l a prá c t i ca de la odon tol o gía en la Caja C ost arric ens e de Seg u r o So cia l

http://new.paho.org/hq/dmdocuments/2009/OH_COR_AtencVIHPractOdontSegSoc.pdf

E L DI Á L O G O CO M O M E D I A DO R DE L A REL A C I Ó N M E DICO - P A CI E NT

http://revista.iered.org/v1n1/pdf/fbohorquez.pdf

Atención y cuidados odontológicos para los niños con síndrome de Down

http://www.downcantabria.com/revistapdf/84/15-19.pdf

Pacientes geriátricos en odontología

 El paciente anciano suele presentar varias enfermedades para las cuales toma distintos fármacos, de esta manera se incrementa el potencial de tener una respuesta alterada al medicamento. Por lo tanto antes de iniciar cualquier nuevo tratamiento es importante definir una serie de principios básicos que siempre debemos considerar.

1) Lo primero es plantearse si el tratamiento es realmente necesario. Muchos de los síntomas que pueden presentar o no requieren tratamiento o bien no existe un tratamiento efectivo. Con frecuencia llama la atención como mejoran algunos pacientes cuando se suspende algunas de las medicaciones que están tomando. Esto significa que un fármaco no debe ser usado por más tiempo del necesario; así la necesidad de revisar a intervalos periódicos la medicación prescrita resulta esencial.

2) El margen entre efecto terapéutico y tóxico es tan estrecho para algunos fármacos que su indicación para una determinada enfermedad puede ser correcta en un paciente joven y estar contraindicado en el anciano. Por ejemplo, la toxicidad relacionada con la edad para las benzodiacepinas con semivida larga, desaconseja su utilización en el paciente anciano.

3) Cuanto más fármacos se tomen, mayor posibilidad de experimentar un efecto adverso. A esto se une un aumento de la probabilidad de cometer errores cuando el paciente toma la medicación, bien por omisión de la misma, disminuyendo de esta manera su eficacia, o por tomar varias dosis, incrementando su toxicidad.

4) Elegir el tipo de presentación farmacéutica más adecuada. Las presentaciones sólidas para administración oral, como cápsulas, comprimidos o tabletas, son mal tolerados por los ancianos ya que resulta difícil su deglución. El uso de presentaciones líquidas, como jarabes, soluciones y comprimidos efervescentes, constituyen una mejor alternativa. En ocasiones, los supositorios también pueden ser útiles en los ancianos, por ejemplo, la administración de indometacina en esta forma de presentación puede ser útil para el tratamiento de artritis y artrosis. Sí es posible cuando se emplean varios medicamentos, se debería considerar la posibilidad de administrar presentaciones con distintos colores y formas, con el fin de evitar equívocos. Cuando se usen medicamentos cuya forma de administración sea compleja (aerosoles, inhalaciones, etc.), se debe explicar claramente al paciente la forma correcta de utilizarlo.

5) En general se acepta que la dosis en los ancianos deben ser menores que en los adultos. Sin embargo, este hecho sólo está claramente contrastado para algunos medicamentos. No obstante, el ajuste posológico debe ser cuidadoso, comenzándose con dosis pequeñas para posteriormente ir aumentándolas según la respuesta observada. La determinación de niveles séricos del fármaco es una técnica de gran ayuda en estos pacientes, así como la vigilancia de ciertos parámetros clínicos que nos permiten cuantificar la eficacia del tratamiento (tensión arterial en hipotensores, frecuencia cardiaca en la digoxina, etc.).

6) Mientras sea posible, las pautas de días alternos o de descanso en ciertos días de la semana, no resultan recomendables ya que empeoran el cumplimiento. Se pueden producir intoxicaciones al no recordar el paciente si ha tomado o no la medicación. Suele ser de gran utilidad hacer coincidir su administración con alguna actividad (comida, acostarse, etc), que refuerce la memoria del paciente. Al mismo tiempo es preferible la administración de una única dosis al día ya que la comodidad mejora el cumplimiento.

7) El anciano debe comprender que medicamento va a tomar y la importancia que tiene su correcta administración para su enfermedad. Se debe tomar en la consulta todo el tiempo que sea necesario para educar al paciente en cuanto a su utilización, e incluso, si es necesario, proporcionar instrucciones escritas de ello o sugerir el uso de un diario o un calendario para recordar los días de administración del medicamento. A veces puede ser necesario la colaboración con un responsable, vecino o amigo que pueda ayudarle. Si el paciente no tiene a nadie, puede ser necesaria la ayuda de personal sanitario o cualificado para su administración.

8) Ciertos fármacos se prescriben para procesos puntuales y, una vez que se ha controlado, su mantenimiento es innecesario, por lo que deben ser suspendidos. Sin embargo, con frecuencia el medicamento sobrante es almacenado en botiquines caseros, pudiendo ser utilizado en el futuro como automedicación. Por ello, parece razonable fomentar que el paciente lleve los envases a la consulta para informarle sobre la necesidad de utilización, eliminando aquellas medicaciones innecesarias que con poca probabilidad vaya a necesitar en un futuro cercano, o aquellas que puedan haber sobrepasado su fecha de caducidad.

En general, ante un paciente geriátrico, siempre hay que intentar que tome el menor número de medicamentos, prescribir formas farmacéuticas bien toleradas y con pautas simples, ajustar la dosis y educar al paciente o a los familiares sobre el uso correcto y de la importancia de la no automedicación.

Puntos clave:

- La respuesta de los ancianos frente a los medicamentos es distinta de la que presentan los enfermos de menor edad.

- El incumplimiento, la automedicación, la polipatología, y la polifarmacia son particularmente frecuentes en estas edades y modifican el efecto esperado de los medicamentos.

El envejecimiento en si mismo puede alterar el comportamiento farmacocinético y farmacodinamico de muchas sustancias, haciendo a los ancianos más susceptibles a los efectos negativos de los medicamentos.- Esta mayor sensibilidad a los efectos adversos debe hacernos particularmente cuidadosos a la hora de seleccionar y ajustar un tratamiento, pero no debe llevarnos a la infrautilización de recursos farmacológicos de eficacia probada.

Normas de prescripción en pacientes geriátricos:

- Disminuir al mínimo el número de medicamentos: revisar otros tratamientos o valorar la necesidad de nuevos fármacos

- Considerar alternativas: no farmacológicas, fármacos menos tóxicos, formas farmacéuticas mejor toleradas, pautas simples y cómodas

- Ajustar la dosis: disminuir dosis (en ocasiones) o empezar por dosis bajas e incrementar

- Educar al paciente o algún familiar

- Revisar regularmente la necesidad de tratamiento

REACCIONES ADVERSAS A FÁRMACOS EN LOS ANCIANOS

Cerca del 10% de los ingresos en la unidad de agudos en Geriatría de un hospital son debidos a reacciones adversas a fármacos. En esto influye la pluripatología de estos pacientes, la cantidad de medicamentos que les son prescritos con las subsiguientes interacciones, el incumplimiento de los tratamientos... La mayoría de estos ingresos podrían ser evitados, por lo que se hace necesario mejorar la farmacovigilancia de los pacientes geriátricos.
Los ancianos son una parte cada vez más importante de la población española, que normalmente consume un gran número de medicamentos por la pluripatología que presenta. Las interacciones que pueden producirse entre los fármacos unidas a las patologías de base de los enfermos, que por el hecho de ser mayores presentan cambios en el metabolismo generalmente relacionados con disminución de las funciones renal y hepática, dan lugar a una peligrosa mezcla en la que las reacciones adversas a medicamentos son bastante frecuentes.
Podríamos preguntarnos cómo sabemos que una reacción se debe a un determinado fármaco. Para esto se aplican los criterios de causalidad de Karch y Lasagna, que se basan en varios hechos: que exista una secuencia temporal razonable, que la manifestación patológica sea una respuesta conocida y que no pueda explicarse por el curso de la enfermedad que se está tratando o por los efectos a otro tratamiento, y que el paciente mejore cuando el fármaco en cuestión es retirado.
Para estudiar este tema se ha realizado un estudio en el Hospital General de Granollers con ancianos que ingresaban en la unidad de agudos de geriatría. Se hicieron dos grupos, de forma que en uno de ellos se estudiaban, durante los primeros días de estancia en el hospital, los fármacos que tomaba el anciano en relación a la causa del ingreso, buscándose una posible reacción adversa. En el otro grupo ese mismo análisis se hacía una vez que el enfermo era dado de alta, estudiando los informes. Esta diferenciación se hizo para estimar si es más probable encontrar un efecto adverso a un medicamento cuando se piensa en dicha posibilidad desde el primer momento.
En conjunto, el 7´2% de los ingresos eran debidos a reacciones adversas a medicamentos. Los factores más directamente relacionados con estas reacciones eran la dosis del fármaco, alergias, duplicación de una medicación innecesaria, interacciones, indicación inadecuada o mal cumplimiento del tratamiento. Los síntomas que se presentaban con mayor frecuencia eran hemorragia digestiva e insuficiencia renal. Los fármacos más implicados en los ingresos fueron antiinflamatorios no esteroideos (AINE), antiarrítmicos e inhibidores de laenzima convertidora de la angiotensina (IECA). Como se había pensado, parece más probable encontrar una relación causa-efecto entre el motivo de ingreso de un paciente y alguno de los fármacos que toma si pensamos en esa posibilidad desde nuestras primeras intervenciones.
Aunque la mayoría de los enfermos tiene una recuperación completa tras la retirada del fármaco, se ha calculado que la tercera parte puede quedar con secuelas. Este punto es muy importante si tenemos en cuenta que el 75% de los ingresos en pacientes geriátricos relacionados con efectos adversos a medicamentos son potencialmente prevenibles. De esta forma, los médicos deben evaluar cuidadosamente el balance riesgo-beneficio a la hora de prescribir un medicamento a un anciano, insistir al paciente en el cumplimiento de los tratamientos y considerar ante una patología inesperada la posibilidad de que sea debida a alguno de los fármacos que toma.

FACTORES QUE MODIFICAN LA RESPUESTA FARMACOLÓGICA EN EL ANCIANO

FACTORES SOCIOCULTURALES Y PSICOSOCIALES
El grado de desarrollo sociocultural de estas personas, sumado a la pérdida de la memoria y la disminución de la capacidad intelectual, propias del envejecimiento, implica una falta en el cumplimiento de los tratamientos prescritos, que en ocasiones alcanza la alarmante cifra del 50 % de incumplimiento. Otro aspecto importante en estos pacientes es la automedicación. Algunos autores señalan que cerca del 80 % de los ancianos se automedican habitualmente, lo que hace que las interacciones farmacológicas sean frecuentes.1
POLIPATOLOGÍA
Cerca del 80 % de los ancianos padecen alguna enfermedad crónica (entre ellas el cáncer) y aproximadamente el 40 % de ellos presenta más de 3 de tales enfermedades.1 Muchas de éstas modifican por sí mismas las respuestas a distintos fármacos y por otra parte, los utilizados para el tratamiento pueden ocasionar interacciones que disminuyan la respuesta terapéutica, o potencien la toxicidad de los medicamentos indicados. Si a ello añadimos la menor capacidad funcional de los ancianos, así como su mayor labilidad en caso de pérdida de líquidos, sangre o electrolitos, el panorama se torna más crítico. Tal es así que las reacciones medicamentosas son 3 veces más frecuentes en enfermos de más de 65 años que en los de menos de 50 años.6
CAMBIOS BIOLÓGICOS
El envejecimiento provoca modificaciones en la farmacocinética y la farmacodinámica.1,7
FACTORES FARMACODINÁMICOS

• Alteración o disminución en la sensibilidad de los receptores, o disminución en su número y modificaciones en los mecanismos reflejos de homeostasis.
• La síntesis de los factores de la coagulación es más lenta, lo que facilita el sangrado al administrar medicamentos antiagregantes y anticoagulantes (por ejemplo: AINEs).
• Los quimiorreceptores carotídeos son menos activos, lo que aumenta la frecuencia de depresiones respiratorias por opioides y benzodiacepinas.
• Disminuye la capacidad de termorregulación, lo que facilita el desarrollo de hipotermia por barbitúricos y neurolépticos.
• Disminuye la respuesta inmune, lo que motiva que en ocasiones el tratamiento antibiótico deba ser más agresivo.

FACTORES FARMACOCINÉTICOS
El envejecimiento modifica todas las fases de la farmacocinética de los medicamentos.

• Absorción: disminuye el número de células absortivas, el transporte activo, el vaciamiento gástrico, la velocidad de tránsito y el efecto del primer paso; aumenta el pH gástrico.
• Distribución: disminuye el tamaño corporal, el agua corporal, el volumen plasmático y la albúmina plasmática; aumenta la grasa corporal y las alfaglobulinas.
• Metabolismo: disminuye la capacidad metabólica, el flujo hepático y la masa hepática.
• Eliminación: disminuye la masa renal, el flujo plasmático renal, el aclaramiento de creatinina, la secreción tubular y el número de células del parénquima renal. La depleción de volumen es atribuible, además de a la disminución de la capacidad de concentración renal, al embotamiento del mecanismo de la sed.

PARTICULARIDADES DEL DOLOR EN EL ANCIANO

DISMINUCIÓN DE LA PERCEPCIÓN DE LOS ESTÍMULOS DOLOROSOS
El efecto preciso que ejerce la edad sobre los mecanismos perceptuales en relación con el dolor no está claro del todo, ya que los reportes de diversos autores son contradictorios.1-3,5 No obstante, en el anciano se producen algunos cambios morfológicos cerebrales (atróficos, disminución del volumen cerebral y alteraciones en la morfología de las dendritas) y profundos cambios en la neurotransmisión, que afectan la función de los receptores y el proceso de transducción del estímulo doloroso en la sensación de dolor; por lo que se pudiera esperar que estuviera alterada la capacidad de respuesta a los analgésicos en estos pacientes.
MODIFICACIÓN DEL UMBRAL DOLOROSO
Algunos autores señalan que el umbral de la percepción para el dolor agudo en el anciano está aumentado, debido a enfermedades acompañantes, administración concomitante de fármacos y factores psicológicos (la adaptación al síntoma, la adaptación a la idea de muerte cercana y la creencia del dolor como síntoma de vejez).
DIFERENCIAS EN LOS EFECTOS ANALGÉSICOS
Los ancianos son más sensibles al alivio del dolor al administrar opioides, a causa de la alteración que sufren los receptores, los cambios en la unión a proteínas plasmáticas y por la eliminación retardada en el organismo. Por ello, los narcóticos son más efectivos con dosis menores en los ancianos, pero a su vez, en éste existe una mayor propensión a presentar efectos secundarios.
El margen de seguridad entre los niveles terapéutico y tóxico es más estrecho en el anciano, lo cual debe tenerse presente a la hora de administrar tanto analgésicos no opioides como opioides. Los ancianos son más propensos a presentar efectos colaterales relativos al sistema nervioso central (SNC).
FACTORES PSICOSOCIALES
Además de la base orgánica del dolor en el anciano, se describen factores psicosociales que afectan éste y modifican su comportamiento ante el dolor.7 Entre ellos: pérdida de seres queridos, escasos recursos económicos, trastornos de la personalidad, menos apoyo social y familiar, diferentes expectativas respecto a su necesidad de ser asistido, menos consultado sobre decisiones terapéuticas.

OPCIONES TERAPÉUTICAS

Medidas generales (calor, reposo, masajes, otras): el control del dolor se iniciará con estas medidas; la colocación del paciente en una posición adecuada, ya sea en la cama o la silla, con vistas a evitar los dolores y distorsiones producidos por la poca movilidad o en casos extremos por la postración.
Tratamiento no farmacológico: el concepto de dolor total implica atención a los múltiples componentes que integran éste (físicos, psicológicos, sociales, espirituales y otros), dentro de los que tienen un peso importante los aspectos psicosociales. El tratamiento farmacológico por sí solo es insuficiente para dar una respuesta al problema del dolor. Recuérdese que la morfina enviada por correo no es tan efectiva (Gómez 1992).8 El médico de asistencia debe ser capaz de poner en práctica algunas técnicas psicológicas a su alcance (sugestión vigil, hipnorelajación, y musicoterapia) que permitan reforzar la terapéutica farmacológica, y en caso necesario recurrirá al consejo de un especialista en psicología.
De la misma manera, el médico y la enfermera con el apoyo de un psicólogo (y de un consejero espiritual en caso necesario), deben dar respuesta a las necesidades espirituales (religiosas o no) de estos pacientes. En ocasiones la dimensión espiritual afecta más la calidad de vida de los ancianos con cáncer que los síntomas propiamente dichos.
La presencia de un trabajador social en el equipo de asistencia es fundamental, dadas las múltiples afectaciones en esta esfera que presentan estos pacientes.
Tratamiento farmacológico: constituye el método más común para tratar el dolor por cáncer. La elección de un fármaco específico se inicia con una valoración completa del tipo de dolor y la definición del síndrome doloroso específico.9 El tratamiento de estos pacientes se realiza siguiendo las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (principio de la escalera analgésica).9,10
ANALGÉSICOS NO OPIOIDES
Representan el enfoque de primera línea para el tratamiento del dolor por cáncer. Se utilizan comúnmente por vía oral y no hay tolerancia ni dependencia física por su administración repetida.
Tienen mecanismos de acción comunes, actúan por: hiperpolarización de la membrana neuronal, inhibición de la enzima ciclooxigenasa, y como consecuencia, la síntesis de prostaglandinas, modifican la respuesta nociceptiva inducida por bradiquininas y deprimen los niveles de sustancias oxidantes (radicales libres) liberados en la síntesis de prostaglandinas.9-11 Entre ellos se encuentran: salicitatos (ASA acetilsalicilato de lisina, diflunisal); paraaminofenoles (paracetamol, fenazopiridina); pirazolonas (fenilbutazona, metimazol); derivados del ácido propiónico (ibuprofeno, ketoprofeno, naproxeno); derivados del ácido indolacético (indometacina, diclofenaco, ketorolaco); derivados del ácido antranílico (ácido flufenámico, mefenámico y niflúmico); oxicams (piroxicam, tenoxicam, droxicam, otros).
La utilización de estos fármacos (conocidos como antiinflamatorios no esteroideos -AINEs-) en el anciano no está exenta de problemas. Sus efectos secundarios más comunes son: reacciones alérgicas, hipoacusia, tinnitus (ASA), alteraciones del SNC (serie indol), trastornos confusionales, granulocitopenia, alteraciones gastrointestinales (gas-tritis, erosiones, úlceras, perforaciones, hemorragias), anemia, astenia, depresión. Aunque no se ha demostrado que las complicaciones gastrointestinales sean más frecuentes en el anciano, las consecuencias de éstas son mucho más graves en este grupo, por lo que deben indicarse aquellos AINEs con menor probabilidad de producirlas.
Si bien no existen estudios concluyentes, se considera que otros efectos secundarios, como la hepatotoxicidad, la retención de sodio y agua, los efectos sobre el SNC y los efectos hematológicos, puede que sean más comunes en el anciano. Se debe tener en cuenta, además, la interacción de los AINEs con otros tratamientos concomitantes (diuréticos, betabloqueadores, anticoagulantes e hipoglicemiantes orales), así como su empleo en pacientes con deterioro en la función hepática y renal.
La elección de uno u otro tipo de fármaco de este grupo depende de la experiencia personal que tenga el médico con su prescripción, esto en relación con las enfermedades concomitantes que tenga el paciente, así como a la intensidad y el tipo de dolor que padezca éste.
Las dosis de estos fármacos deben ser ajustadas con mucha precisión.10-14
ANALGÉSICOS OPIOIDES
Estos medicamentos tienen una importancia primordial en el tratamiento del dolor en el paciente oncológico, sea agudo o crónico. Los principios de su utilización en el anciano son los mismos que en el adulto joven, con ciertas especificaciones.9,11,14-17 En este grupo podemos identificar a los opioides débiles (codeína, propoxifeno, dihidrocodeína, tramadol), más usados en el dolor moderado y los opioides potentes (morfina, petidina, fentanil, oxicodona, hidromorfona, entre otros), dentro de los cuales la morfina, por su potencia y efectividad analgésica ocupa el lugar cimero. Los opioides potentes se utilizan en el manejo del dolor de intensidad extrema, así como en el manejo de otros síntomas que afectan a estos pacientes (tos, disnea severa y diarreas).
Dentro de las particularidades que presentan los ancianos al ponerse en contacto con los opioides podemos decir que son más sensibles a los efectos secundarios de éstos, como son las náuseas y vómitos, el estreñimiento, las alteraciones cognitivas, la sedación y la depresión respiratoria. Al observarse esta sensibilidad aumentada se recomienda reducir la dosis, ya que con una menor se alcanza un alivio suficiente del dolor cuando se compara con la dosis utilizada en el adulto joven. Berkowitz1 demostró que después de la administración de morfina endovenosa, las concentraciones en plasma son el doble de altas en pacientes con edad superior a 50 años que en adultos más jóvenes.
La reducción de la función hepática y renal puede contribuir al incremento de la vida media de algunos opioides, por lo que debe tenerse en cuenta la posibilidad de su acumulación con la administración múltiple. La reducción de la función respiratoria, con frecuencia observada en el anciano, conlleva a que estos pacientes sufran más depresión respiratoria que el adulto joven. Si concomita en ellos un cuadro obstructivo crónico, el riesgo se incrementa.
Para prevenir la acumulación, los opioides de elección en el anciano son aquellos de vida media corta y escasos metabolitos activos. En Cuba se dispone de codeína y propoxifeno dentro de los opioides débiles y de la morfina, la meperidina y el fentanil para administración parenteral únicamente. No se cuenta con ningún opioide potente para su administración por vía oral, que pueda ponerse al alcance de todos los pacientes con dolor por cáncer, aunque se supone que para el próximo año, con la puesta en marcha del programa nacional de atención al dolor y cuidados paliativos al paciente oncológico, ya se disponga de morfina oral.
Cuando se van a utilizar opioides, es importante prevenir la aparición del estreñimiento, para ello debe asociarse de entrada un laxante. Este síntoma es más frecuente en el anciano producto de la poca movilidad, característica en esta etapa de la vida, enfermedades y tratamientos concomitantes, pobre ingestión de líquidos y otros. Si con el uso de opioides en estos pacientes aparece confusión, se deben descartar otras causas.
En general, cuando se utilizan opioides en el anciano, es conveniente utilizar solo un tipo, administrar dosis bajas (aproximadamente la mitad que en el adulto), utilizar la vía oral siempre que sea posible y administrar el fármaco a intervalos regulares, anticipándose al dolor.
FÁRMACOS COADYUVANTES
Son un grupo de medicamentos que se utilizan, ya sea para aliviar tipos específicos de dolor (por ejemplo, el uso de la amitriptilina o de la carbamazepina en el dolor por desaferenciación); para asociarlos a algunos de los fármacos analgésicos, de los mencionados, con vistas a potenciar su efecto analgésico, al resolver síntomas o eventualidades asociadas al dolor (por ejemplo, el uso de diazepam en el paciente muy ansioso o con tensión muscular en el área dolorosa) o como tratamiento de reacciones secundarias provocadas por los analgésicos. Entre ellos: antidepresivos tricíclicos: amitriptilina; anticonvulsivantes: carbamazepina, fenitoína, fenobarbital; ansiolíticos; diazepam, nitrazepam, clorodiacepóxido; esteroides: dexametasona, prednisolona; antibióticos: eritromicina, metronidazol, cloranfenicol; antie-méticos: metoclopramida.
Deben utilizarse con precaución en los ancianos. Los efectos sedantes y anticolinérgicos de estos fármacos pueden complicar la sedación, confusión y el estreñimiento presentes en estos pacientes por lo que se recomienda comenzar con la mitad o las 2 terceras partes de las dosis utilizadas normalmente. El incremento es de forma gradual. Cuando se presentan efectos secundarios en un paciente que consuma analgésicos y coadyuvantes, se retirará primero este último para evaluar luego la respuesta del paciente. No se recomienda la utilización de medicamentos con vida media prolongada.1,8,9
OTROS MÉTODOS
Otras alternativas analgésicas no farmacológicas pudieran ser: bloqueos nerviosos, estimulación nerviosa transcutánea y técnicas neuroquirúrgicas.
Estos procederes deben ser realizados por manos expertas una vez tenido en cuenta las particularidades de estos pacientes.8,18
Podemos concluir dando algunas recomendaciones que debemos tener en cuenta al encontrarnos ante un anciano con dolor por cáncer:

• Realizar una historia clínica y diagnóstico del dolor lo más exactos posibles.
• Seguir los principios recomendados por la OMS en el tratamiento del dolor (por ejemplo: principio de la escalera analgésica, entre otros).
• Utilizar los fármacos a la menor dosis posible.
• Usar preferentemente la vía oral.
• Evaluar las enfermedades asociadas y sus posibles interacciones con los medicamentos seleccionados.
• El uso de estos debe ser simple. Es mejor tener dominio de pocos fármacos que tener un conocimiento superficial de todos los disponibles.
• Prevenir la aparición de los efectos secundarios de los analgésicos, mediante la reducción de las dosis, el cambio de fármaco o la asociación de un tratamiento preventivo.
• Informar al paciente y a sus familiares sobre el tratamiento analgésico, efectos secundarios probables y metas realistas en cada momento.
• Identificar a un familiar que se responsabilice con la continuidad del tratamiento (cuidador primario).
• Jamás usar un placebo. Es inaceptable tanto clínica como éticamente.
• El insomnio deber ser tratado enérgicamente.
• Evitar la sedación excesiva.
• Evaluar la situación psíquica del enfermo, ya que esta puede enmascarar el cuadro doloroso.
• Hacer un abordaje multidiscipli-nario e individualizado en cada caso.

ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD A LAS PERSONAS MAYORES

       Es necesaria la puesta en marcha de todos los Centros de salud de actividades de promoción, prevención y valoración geriátrica del anciano de alto riesgo organizadas en forma de programa de atención al anciano.

Funciones, Actividades y Competencias:  Prevención y Promoción de la salud
1.a.-Actividades de promoción y educación para la salud
Se debe actuar prioritariamente sobre los siguientes aspectos:
·       Hábitos tóxicos (Tabaco y alcohol)
·       Ejercicio Físico
·       Nutrición (obesidad-desnutrición)
·       Uso apropiado de medicamentos
·       Prevención de caídas y otros accidentes
·       Formación de cuidadores 
El riesgo en el anciano se podría definir como la probabilidad de que ocurra un problema de salud, de que se desarrolle incapacidad o de institucionalización. Esta probabilidad no es homogénea en su distribución pues existen grupos que acumulan condiciones desfavorables para el desarrollo de la salud y condicionamientos favorables para la aparición de enfermedad.
               El Cuestionario de Barber se utiliza como screening para detectar grupos de riesgo
2.-Valoración Geriátrica comprensiva (VGC)
 Concepto: Es un proceso diagnóstico multidimensional e interdisciplinario, diseñado para identificar, describir y cuantificar problemas físicos, funcionales, psicológicos y sociales que pueda presentar el anciano, con el fin de elaborar un plan de actuación global que permita, mantener al máximo la autonomía y ubicación correcta del anciano, optimizar la utilización de recursos y garantizar el seguimiento de los casos.
Es la cuantificación de todos los atributos y carencias importantes de salud, funcionales y psicosociales de la persona, con el fin de elaborar un plan de tratamiento y utilización de recursos.
Es una herramienta o técnica de trabajo necesaria, pero no suficiente, para una adecuada atención sanitaria a las personas mayores. 
La finalidad ideal de la evaluación geriátrica estriba en objetivar los diferentes problemas que aquejan al anciano, así como en delimitar con precisión la situación funcional a todos los niveles. Con ello se conseguirá mejorar la elección terapéutica y las posibilidades de seguimiento, así como aumentar la capacidad de predicción pronostica. 
La VGC contempla los siguientes apartados:
Valoración Clínica: (Anamnesis y exploración física)
Básicamente incluirá:

 - Enfermedades presentes, gravedad y pronostico
 - Fármacos
 - Carencias sensoriales: auditivas y visuales
 - Incontinencia de esfínteres
 - Hábitos y factores de riesgo para la salud
 .Valoración Funcional:
- Se entiende como capacidad funcional la posibilidad de autonomía frente a los problemas y necesidades de la vida diaria. Es el mejor indicador de la calidad de vida y el de mayor valor predictivo para la utilización de recursos sanitarios. Nos permite clarificar el nivel de independencia real para las actividades cotidianas.
Los ancianos que viven en su hogar regularmente utilizan entre 2 y 4 fármacos prescritos, los internos en instituciones reciben todavía un mayor número de fármacos, entre 6 y 8, y algo más los pacientes geriátricos hospitalizados.
En relación con los grupos farmacológicos de mayor consumo destacan:

• Fármacos psicotrópicos (antipsicóticos, ansiolíticos, antidepresivos, hipnóticos, etc.), cuyo consumo está mucho más extendido en las personas mayores que en el resto de la población, siendo también más elevado en los ancianos institucionalizados.
• Analgésicos y vitaminas son los medicamentos no prescritos de uso más común en los mayores.

Estas pautas de consumo de medicamentos están determinadas por distintos factores, relacionados con el perfil de los propios usuarios y las características del sistema sanitario y  de la industria farmacéutica :
PERFIL DE LOS USUARIOS

• Las mujeres mayores consumen un mayor número de fármacos que los hombres de la misma edad, como consecuencia de la peor autopercepción de su estado de salud.
• Es frecuente entre las personas mayores compartir medicamentos, tanto prescritos como no, siendo el deseo de ayudar a un amigo o familiar la motivación fundamental para proporcionarles algo que a ellos les produjo un alivio de sus síntomas.
• Atesorar medicamentos que han sobrado de anteriores tratamientos y utilizarlos de nuevo en procesos similares, es otra de las conductas habituales de la población mayor. Los peligros que comporta esta conducta son el autodiagnóstico, la automedicación y la posible administración de sustancias inactivas o caducadas.
• Automedicación de hierbas o remedios caseros.
• Almacenamiento incorrecto de los fármacos en zonas con ambiente muy caluroso o húmedo, como las cocinas o los cuartos de baño.
• Desconocimiento de las indicaciones terapéuticas de los medicamentos prescritos. No han comprendido o no recuerdan bien la prescripción y no saben si ante la pauta de nuevos fármacos, tienen que suspender los anteriores.
• Abandono del tratamiento al no considerarlo efectivo o ante la aparición de efectos secundarios

CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA SANITARIO Y DE LA INDUSTRIA FARMACÉUTICA

• El significativo desarrollo de la industria farmacéutica en las últimas décadas, unido a la publicidad de los medicamentos a través de los massmedia, ha dado lugar a la aparición en el mercado de un amplio número de fármacos eficaces y potentes, que resultan atractivos tanto para el personal sanitario como para el paciente.
• El sistema sanitario público subvenciona el total del coste de los fármacos a las personas mayores de 65 años. 
• La mayor parte de los fármacos de uso actual, antes de su introducción en la práctica clínica, se ensayan principalmente en adultos jóvenes y en dosis únicas, por lo que se dispone de una escasa evidencia científica de su efectividad en las personas mayores, que frecuentemente presentan pluripatología, están sometidas a polifarmacia, y, por otro lado, los tratamientos suelen ser prolongados.
• Los profesionales sanitarios, a menudo no informan suficientemente al usuario acerca del tratamiento farmacológico. Cada uno en el área de responsabilidad que le es propia -el médico en la prescripción y la enfermera en el seguimiento y control-, deben tener un conocimiento amplio del proceso de envejecimiento y de como éste puede modificar la respuesta de los fármacos en las personas mayores.

Los factores analizados, entre otros, han contribuido a un mayor consumo de fármacos en la población anciana, situación que favorece una mayor incidencia de respuestas no deseadas ante la terapia farmacológica, especialmente cuando se tienen prescritos dos o más medicamentos simultáneos.
Es evidente que los tratamientos farmacológicos, siendo útiles, pueden originar en muchas ocasiones efectos secundarios o tóxicos, sino se tiene una estrecha vigilancia en su prescripción y administración. Los efectos secundarios de un fármaco son indeseables y están en relación con su acción farmacológica principal, mientras que los efectos tóxicos son también indeseables pero no guardan relación con la acción farmacológica principal.
Estas reacciones adversas a los medicamentos (RAM) son más frecuentes en el anciano debido a las características que le rodean, pluripatología, polifarmacia, tratamientos prolongados y a las modificaciones en la farmacocinética y farmacodinámica de los medicamentos como consecuencia del propio proceso de envejecimiento.
Modificaciones en la farmacocinética y en la farmacodinamia
Los cambios fisiológicos que se producen como consecuencia del envejecimiento determinan modificaciones en la cinética farmacológica y, en consecuencia, en la respuesta que los fármacos tienen en la persona mayor.
~ FARMACOCINÉTICA
La farmacocinética es el conjunto de transformaciones que se producen en un medicamento en el interior del organismo. Estas transformaciones son: la absorción, la distribución, el metabolismo o biotransformación y la eliminación.

• ABSORCIÓN

La absorción es el proceso mediante el cual un medicamento penetra desde el medio externo al interior del organismo, es decir, es el paso del fármaco al torrente circulatorio. La absorción tiene lugar principalmente en el tubo digestivo, ya que la mayoría de los fármacos se administran por vía oral, aunque algunos lo hacen a través de la piel, las mucosas, las conjuntivas, la vía respiratoria, etc.
La absorción de un fármaco depende de:

• El grado de ionización del medio: la absorción es mayor en un medio con pH alcalino.
• La naturaleza del fármaco: los fármacos liposolubles se aborben en mayor medida.

En la vejez se produce una disminución de:

• El número de células absortivas.
• La secreción ácida del estómago.
• El flujo sanguíneo intestinal.
• La motilidad intestinal.

Los tres primeros factores contribuyen a una menor absorción de los fármacos, sin embargo la disminución de la motilidad intestinal favorece que el tiempo necesario para el vaciamiento gástrico se prolongue y, por tanto, se incremente la absorción, ya que hay un mayor período de contacto del fármaco con la mucosa digestiva.
En general, aunque en la vejez se produce una disminución del transporte activo de los fármacos en el tracto gastrointestinal, no parece que tenga consecuencias clínicas significativas. Por otra parte, muchos fármacos, que se absorben por difusión pasiva y no por procesos activos, no sufren modificaciones y, por tanto, no presentan diferencias en cuanto a la velocidad, grado de absorción y tiempo necesario para que alcancen la máxima concentración en el organismo.

• DISTRIBUCIÓN

La distribución es la forma en que los medicamentos alcanzan los distintos sitios del organismo. Es el proceso de transporte del fármaco desde el torrente sanguíneo a otras zonas del organismo donde tiene que ejercer sus efectos (sitios de acción) y también puede encaminarse a las zonas donde será almacenado, metabolizado y excretado.
Los principales factores que influyen en la distribución de un fármaco en el organismo son:

• La composición química del organismo.
• La concentración de proteínas plasmáticas.

Con el envejecimiento, en el organismo se produce una disminución del agua y de la masa protoplásmica, y un incremento de la grasa. Estas modificaciones disminuyen el volumen de distribución para los fármacos hidrosolubles, que aumentan su concentración sanguínea, y lo incrementan para los liposolubles, que disminuyen su concentración plasmática.
Por otra parte en la vejez se produce una disminución de la concentración de proteínas plasmáticas, principalmente de la albúmina, que es la proteína transportadora más importante, dando lugar a interacciones frecuentes como consecuencia de la competitividad de los fármacos por las proteínas transportadoras. Así mismo, la disminución de proteínas plasmáticas hace aumentar la fracción libre o activa del fármaco y la acción del medicamento es más intensa, lo que incrementa el riesgo de toxicidad medicamentosa, aún con niveles terapéuticos del fármaco en sangre.

• METABOLISMO

El metabolismo es el proceso para transformar el fármaco dentro del organismo, es decir, el proceso mediante el cual las sustancias sufren cambios químicos por acción enzimática (biotransformación). Casi todo el metabolismo de los fármacos tiene lugar en el hígado, aunque también ocurre en el riñón, el pulmón, el tubo digestivo y el torrente sanguíneo. En general, el metabolismo es una forma de inactivar el medicamento, aunque algunos fármacos producen metabolitos activos que muestran las mismas acciones que la molécula original. También hay sustancias que por si mismas no son activas, pero al sufrir una transformación metabólica se convierten en moléculas farmacológicamente activas.
La alteración del tejido hepático que se produce en el envejecimiento (disminución del tamaño del hígado, del flujo sanguíneo y de la actividad enzimática) afecta el metabolismo de algunos medicamentos, aunque no hay muchas evidencia de que estas modificaciones tengan consecuencias clínicas.

• ELIMINACIÓN

La eliminación de un fármaco es el mecanismo de excreción del medicamento del organismo. La vía de eliminación más frecuente es la renal, es decir, el fármaco se transfiere de la circulación a la orina. El riñón puede eliminar algunos fármacos directamente sin producir ninguna modificación, otros se biotransforman en el hígado en metabolitos (activos o pasivos) y posteriormente se eliminan como tales.
Con el proceso de envejecimiento se ve alterada la función renal por disminución del aclaramiento, que es la capacidad del organismo para eliminar el fármaco. El aclaramiento es independiente de la concentración plasmática del fármaco y está controlado por tres factores:

• El aclaramiento intrínseco, que no depende de la edad.
• La perfusión renal, que disminuye con la edad.
• La fracción del medicamento ligada a proteínas, que es menor en la vejez por la disminución de las concentraciones de albúmina sérica.

Estos dos últimos factores pueden dar lugar a que el aclaramiento no sea óptimo, produciéndose un incremento de la concentración plasmática del fármaco que puede originar efectos no deseables en las personas ancianas.
La farmacocinética puede verse también alterada como consecuencia de los cambios patológicos que se produzcan en las personas mayores. Las enfermedades que afectan de forma más significativa a la farmacocinética son:
Absorción. Insuficiencia cardiaca congestiva, que produce edema gastrointestinal y disminuye el flujo de sangre al tubo digestivo.
Distribución. Insuficiencia hepática, insuficiencia renal y desnutrición, en las que se produce una disminución de la concentración de albúmina; además en la insuficiencia renal se alteran los sitios de unión de la albúmina y el fármaco.
Metabolismo. Enfermedades hepáticas.
Eliminación. Insuficiencia renal.
FARMACODINÁMICA
La farmacodinámica se refiere a la acción del fármaco en los receptores de los órganos o sitios de acción y la consiguiente reacción o respuesta de éstos.
En general, se han estudiado menos las modificaciones en la farmacodinamia como consecuencia de la vejez que los cambios farmacocinéticos. Sin embargo, es necesario comtemplarlos como un factor que podría condicionar la terapéutica farmacológica, ya que pueden ser responsables de interacciones medicamentosas y/o de respuestas no deseadas.
Entre las modificaciones más estudiadas se encuentran las siguientes:

• Cambios en la sensibilidad, que en unos casos puede estar incrementada ante la acción de determinados fármacos (benzodiazepinas, anticoagulantes, beta-estimulantes, etc.) y en otros disminuida, haciéndose necesario individualizar las dosis para conseguir el efecto terapéutico correspondiente.
• Disminución de la homeostasis: una vez que el fármaco ha producido su efecto, el organismo genera una respuesta e intenta conservar su equilibrio. En la vejez,  la recuperación de este equilibrio es más difícil, ya que los mecanismos de defensa son más lentos:
• Menor capacidad de termorregulación, lo que facilita el desarrollo de hipotermias con la administración de barbitúricos.
• Síntesis de factores de coagulación más lenta, que favorece el sangrado con la administración de anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios.
• Respuesta inmune disminuida, por lo que los tratamientos antibióticos producen una mayor agresividad.

ADAPTACIÓN DEL NIÑO A LA CONSULTA ODONTOLÓGICA

La primera visita odontológica debe ser agradable, positiva y simple como sea posible, ya que el comportamiento futuro del niño va a depender en gran parte de ella.

Es necesario realizar las operaciones más sencillas e ir avanzando a las más complejas, a menos que sea necesario tratamientos de urgencia. Se realizarán procedimientos simples como: exámen clínico, toma de radiografías, profilaxis, fluoruros, etc. ;todas estas constituyen formas de adaptación del niño al tratamiento dental.

 DIFERENTES TIPOS DE COMPORTAMIENTOS DEL NIÑO Y TECNICAS BASICAS PARA SU MANEJO

CONDUCTA DESCONTROLADA
Si la conducta descontrolada se produce en el área de recepción, se pedirá al padre que haga pasar al niño al consultorio. Es preferible que sea éste quien cumpla esta función de sentar al niño en el sillón dental y haga un intento inicial por establecer la disciplina. Si tiene éxito, será grato para todos; pero si no lo tiene, no queda otra alternativa que hacerse cargo el odontólogo y establecer los lineamientos del comportamiento correcto.

CONDUCTA DESAFIANTE
Inicialmente se intetará establecer una comunicación. Con frecuencia puede resultar difícil llegarle al niño, pero éste está muy consciente de lo dicho por el odontólogo. Es importante ser firme, confiado y establecer parámetros claros para la conducta y a la vez se deben delinear claramente los objetivos del tratamiento. Una vez establecida la comunicación, estos pacientes pueden tornarse muy cooperativos.

CONDUCTA TIMIDA
A estos pacientes habrá que acercárseles con confianza, con cariño, lo más receptivo posible. Lo mejor será un abordaje suave, estimulando su confianza en sí mismo, para que éste acepte la atención odontológica.


CONDUCTA COOPERATIVA TENSA
Los niños que muestran estas características pueden resultar muy difíciles de tratar. Se requerirá estar constantemente alerta y demostrar una preocupación constante por la comodidad y la reacción del paciente. Los signos de aprensión manifestados por estos niños son, retorcer las manos, transpirar, afirmarse fuerte del sillón, también pueden ser indicios de incomodidad. Es necesario en todo momento asegurarse de los niveles de comodidad, para estar seguro que no habrá una actitud negativa por parte del paciente.


CONDUCTA LLOROSA:
Este tipo de reacción generalmente confunde al odontólogo y al personal auxiliar; puede también, elevar los niveles de ansiedad de los presentes en el acto.

La disciplina, autoridad y decisión del profesional deben estar presentes para dominar la situación, con el fin de seguir acercándose a estos niños de manera afectiva.

Hay que supervisar al niño continuamente para establecer si hay una causa justificable de sus gemidos.


TECNICAS DE ADAPTACION DECIR, MOSTRAR, HACER:
La técnica es bastante sencilla y a menudo funciona, disminuye la ansiedad y el miedo a lo desconocido.

Pinkhan señala en su libro de texto que antes de comenzar cualquier maniobra (excepto la inyección del anestésico local y otros procedimientos complicados, por ejemplo, extirpación pulpar). Otros autores sin embargo, sugieren que se debe seguir esta técnica al momento de colocar el anestésico local.

Debe explicársele al niño lo que se le hará, después se le enseña el instrumental y luego se simula lo que sucederá.

El éxito de esta técnica dependerá, que el odontólogo posea un vocabulario sustituto para sus instrumentos y procedimientos, para que el niño pueda entenderlo.

CONTROL MEDIANTE LA VOZ:

Este método requiere del odontólogo más autoridad durante su comunicación con el niño. El tono de voz es muy importante; ha de proyectar la idea de: "Aquí mando yo".

Esta técnica es muy eficaz para interceptar conductas inapropiadas, gana la atención del paciente y su docilidad, sin efectos negativos perceptibles.


DESENBILIZACION
Esta técnica se usa para aminorar los temores y la tensión del paciente. Se logra enseñando al paciente la relajación, se van introduciendo progresivamente estímulos tendientes a relajarlos, a medida que el paciente se "desensibiliza" frente a procedimientos que le producen ansiedad.

Es poco práctica en Odontología, porque requiere de varias sesiones, se aplica a pacientes con fobias extremas.


MODELAMIENTO:
Se realiza para influír positivamente sobre la conducta del niño antes de que éste entre al consultorio dental.

Un niño es capaz de aprender patrones de conducta , mediante observación de un modelo vivo o filmado, permitiendo que el nuevo paciente se asome y observe, estos procedimientos les reduce la ansiedad acerca de lo desconocido.

Para que esto sea eficaz se deben seguir ciertas condiciones

• Que el observador esté en estado de alerta.
  
• El modelo debe tener status.
  
• Debe haber consecuencias positivas asociadas a la conducta del modelo, que sean apreciadas por el observador.

REFORZAMIENTO POSITIVO:
Se sabe que el ser humano se orienta hacia el principio de la aprobación, por ende, gran parte de las conductas pueden mantenerse y repetirse mediante reforzadores positivos o estímulos agradables.

Estos reforzadores pueden ser;
Materiales y tangibles; regalos pequeños, calcomanías.

Reforzadores sociales; pueden ser verbales como; elogios o felicitaciones y no verbales como abrazos y sonrisas.

Refuerzos de actividad, participación en una actividad agradable y jugar.

Una de las recompensas que más busca el niño es la aprobación del odontólogo.

Cuando el niño sea buen paciente, dígaselo, esto impondrá una meta a su comportamiento futuro. Alabe mejor el comportamiento que al individuo. Ejemplo, en vez de decirle que ha sido un niño muy bueno; dígale que hoy se portó muy bien en la silla dental.

CONDICIONAMIENTO:
Cuando los niños lleguen al consultorio dental para su atención odontológica, sin haber tenido experiencia previa, se pueden establecer pautas de comportamiento adecuado mediante el empleo del refuerzo positivo.

Se utilizará la técnica decir, mostrar, hacer, el tratamiento debe hacerse con honestidad, similar a las expectativas creadas.

Técnicas de Manejo

Para el niño psicológicamente normal existen diferentes tipos de acercamientos para contrarrestar el temor y la ansiedad.

Estas técnicas son :

A- Fuerza:

Este acercamiento está contraindicado. El problema no consiste solamente en hacer el trabajo dental programado para ese día, sino en lograr que el niño acepte el tratamiento.

B- Negación:

Negarle al niño el hecho de que tiene miedo está contraindicado, porque tiende a reprimirlo, en vez de eliminarlo. La negación contradice el testimonio verbal y la experiencia real creándole un estado de confusión. Es mejor que los padres y el dentista admitan y expresen que ello también se asustaron en ocasiones similares. Así el niño se percibe como uno de tantos, en vez de verse como un cobarde aislado.

C- Sentido de Seguridad:

La seguridad del niño se asocia íntimamente a los padres, cuya presencia en la operatoria depende de la edad y disposición del niño. Conviene que el niño no se sienta abandonado por quienes le inspiran seguridad y protección.

D- Distracción:

Hablarle al paciente de cosas que lo distraigan resulta eficaz.  Personalmente me ha resultado bien, sobre todo con pacientes preescolares.  La música y las películas proveen buena distracción.

E- Condicionamiento Positivo:

Consiste en asociar la experiencia que el niño rechaza con algo que le agrade y acepte. Se pueden utilizar objetos como globos y juguetes diversos. El condicionamiento positivo también se puede lograr tratando al niño con cordialidad y respeto.  El dentista debe dejarle saber que le agrada, como medio de satisfacción simbólica que propicie la aceptación emocional del tratamiento.

F- Familiarización:

La exploración preliminar de la experiencia permite que el individuo desarrolle actitudes de aceptación emocional.  Lo desconocido causa miedo.  La familiarización alivia este sentir. Una forma de practicarla es que los padres hagan el papel del dentista con sus hijos antes de acudir a la cita.

G- Imitación Social:

Es una forma de familiarización.  Es, probablemente, el método más eficaz para que el niño acepte el tratamiento. Se puede practicar, por ejemplo, llevando al niño a la cita dental de su padre como observador durante la operatoria. Películas escolares que presenten la odontología en acción con niños ayudan a lograr una preparación favorable.

H- Técnica de la mano sobre la boca:

El propósito de la técnica es ganar la atención del paciente para lograr establecer buena comunicación y conseguir que coopere para un tratamiento eficaz y seguro. Generalmente, se aplica la técnica a niños que lloran a gritos y se resisten a entrar al cuarto de trabajo. Un rápido análisis de la situación puede reflejar excesiva sobreindulgencia o miedo exagerado debido a experiencias anteriores.  Conviene aclararle a los padres que hará al niño lo necesario.  Con seguridad y firmeza, el dentista deberá, si fuera necesario, cargar al niño e introducirlo al consultorio acompañado. Colocado ya en el sillón dental, se le advierte que si no modera su actitud la madre tendrá que salir y se le advierte a ella que deberá abandonar el cuarto sin titubeo cuando se le pida.  En ciertos casos esto basta para que el niño reaccione y se logre alguna comunicación. Sin embargo, algunos pacientes responden negativamente, dando gritos histéricos que impiden la conversación.  Al retirarse el acompañante, la asistente ayuda a inmovilizar al paciente, para evitar que se golpee, y se le cubre la boca con la mano explicándole al mismo tiempo, con voz segura, pero sin asomo de mal humor, que no se trata de un castigo, sino de un recurso para que pueda oír lo que se le dice.  Se le aclara que tan pronto deje de llorar se le retirará la mano.  Cuando se establece la comunicación con el paciente, se inicia el proceso de familiarización con el ambiente dental. Realmente no estamos de acuerdo con el uso de esta técnica pues de alguna forma implica castigo y algo de violencia. Sin embargo, sorprende que los niños sometidos a estas medidas restrictivas tienden a convertirse en paciente ideales y aún en amigos del dentista. 

Este procedimiento debe utilizarse como último recurso.  No es necesario repetirlo más de una o dos veces, pues, si no da resultados rápidamente, podría suscitar daños emocionales. Familiarizar al niño con lo que tanto teme, y el hecho de que él se percate de que se le hará el trabajo de cualquier modo, propicia, casi invariablemente, mayor cooperación en citas posteriores.  Una actitud cariñosa y amigable, por parte del odontólogo al terminar la cita, no importa cuan hostil haya sido la conducta del niño, lo convence  de que no se le castigó, sino que se obró para su bien.

 - Técnica de Decir-Enseñar-Hacer:

Aunque la hemos dejado de último esta técnica (técnica de Addelston) es la que más se utiliza en el manejo del paciente pediátrico.Mediante este método el niño aprende, con la guía del dentista, a aceptar y aún a disfrutar los procedimientos odontológicos. La primera cita ofrece la oportunidad de iniciar el uso de esta técnica. En esta ocasión el odontólogo va a la sala de espera a recibir al paciente. Se dirige a él por su nombre, que conoce por su expediente clínico, sin demostrar excesiva confianza. La ocasión es propicia para determinar si el niño tiene miedo exagerado y averiguar, a través de los padres y sus actitudes, la causa.  El mismo paciente manifiesta, con su comportamiento, el grado de su aprensión. Cuando se conoce el motivo, es más fácil tratar de suprimir el temor.

Seguidamente se introduce al paciente al cuarto de trabajo y se le acomoda en el sillón dental. Se le familiariza con todo el equipo y con los movimientos del sillón, el encendido de la luz o cualquier maniobra.  La demostración se inicia con el examen clínico, usando solamente las manos para separar los labios y la cavidad bucal.  Luego se le explica el uso de los instrumentos mediante la técnica de ‘' decir, enseñar, hacer ‘'.  Así, se le dice que el espejo sirve para ver dentro de la boca sin hacerle daño. Se muestra primero la mano del odontólogo y en la del niño después, advirtiéndole que no lo lastimará.  Se lleva inmediatamente a la cavidad bucal, en una secuencia rápida, pero delicada. Se le explica que el explorador sirve para contar los huequitos de los dientes, demostrándole en la uña del operador y del paciente, antes de llevarlo a la boca.

En esta forma se brega con cada uno de los instrumentos que se utilizarán en el examen, como la pinza de algodón, y las jeringas de agua y aire,  dándole oportunidad al niño de que los haga funcionar. Incluso se le muestra la baja velocidad, enseñándole cómo puede echarse a andar o detenerse a voluntad.  La turbina de alta velocidad se le muestra después de contarle que hará ruido, botará aire y agua.  También se le dice que se empleará en una cita posterior.  Cuando llegue el momento, debe realizarse el tratamiento desde lo más sencillo a lo más complicado para que el paciente continúe su aprendizaje.